辫太阳病脉症并治上篇1－6（2/2）

【集注】方有执说：气喘，是因为气向上逆行，所以呼吸不顺畅，声音气息也不利索。“微”，指的是声音气息较为徐缓，不像严重气喘时气息急促。因为表证仍然存在，如果不解除表证，那么气喘就无法平定，所以用桂枝汤解表，加厚朴疏利气机，杏仁降气，它们是定喘的关键药物。

喻昌说：这是风邪导致误下而气喘的主要治疗方法。寒邪导致误下而气喘，应当用麻黄、杏仁、石膏、甘草治疗，由此便可类推。又说：轻微气喘且表证未解，表明表邪因为误下而上逆，这与虚证不同。

程应旌说：气喘这一病症，有表症、里症之分，不可不加以辨别。误下之后汗出且气喘，这种气喘必然较为严重，是因为里热壅滞上逆、火气上炎所致。误下之后轻微气喘，汗必然不会大量出，是因为表邪闭阻，气机上逆所致；仍然用桂枝汤解表，方中加入厚朴、杏仁来降逆气。

魏荔彤说：凡是病人平素就患有喘病，每当感受外邪，必然会引发气喘，所以称这类人为“喘家”。

桂枝加厚朴杏仁汤方

在桂枝汤的基础上，加入厚朴二两、杏仁五十个，其余的制作方法和服用方法与桂枝汤相同。

【按语】戴原礼说：若患太阳病出现喘咳症状，没有出汗且气喘的，适宜用麻杏石甘汤；有汗且气喘的，用桂枝加厚朴杏仁汤；无汗且咳嗽的，用小青龙汤。少阳病一般没有气喘只有咳嗽，此时用小柴胡汤加五味子、干姜治疗。阳明病没有咳嗽只有气喘，若是里实证的气喘，用大承气汤；若伴有下利症状，则用葛根黄芩黄连汤。在三阴病中，只有少阴病会出现喘咳症状。若气喘，用四逆汤加五味子、干姜；若咳嗽且因阴邪导致下利，用真武汤加五味子、干姜；若是阳邪导致下利，则用猪苓汤。总之，气喘在各种病症中都属于较为危重的症状。

对于患太阳病的患者，若误用攻下之法后，出现气向上冲逆的情况，此时可以给予桂枝汤进行治疗，具体的用药方法与之前所述的桂枝汤用法一致。要是没有出现气上冲逆的症状，就不可以使用桂枝汤。

【注释】患太阳病，在表证尚未解除的情况下误用攻下之法。如果里气充实，邪气内陷会形成结胸，此时应用大陷胸汤治疗；如果里气虚弱，邪气内陷会导致下利，此时应用桂枝人参汤治疗。若胸内邪气壅实，邪气内陷会导致胸痞、气上冲至咽喉、呼吸不畅，此时应用瓜蒂散治疗。现在是胸内正气虚弱，邪气内陷，仅出现气上冲的症状，表证未解，且没有出现壅塞胀满、胃脘部痞塞坚硬的情况，这种情况既不可用吐法，也不可用下法，而应该解表，用桂枝汤发汗。这样能使邪气不被束缚在体表，胸中气机通畅，气就不会向内壅滞而上冲。如果没有气上冲的症状，就不可以使用桂枝汤。

【集注】方有执说：气上冲是由于阳气向上运行，风邪也属阳，误下之后，风邪乘正气虚弱而上冲。如果没有气上冲的症状，那就不是阳邪所致，所以不可使用桂枝汤。

病情类似桂枝汤证，但头不痛，项部不僵硬，寸部脉象微微浮起，胸中痞塞坚硬，气上冲至咽喉，呼吸不畅，这是胸中有寒邪，应当采用吐法，用瓜蒂散治疗。

【注释】此病症看似类似桂枝汤证，桂枝汤证典型表现为头项拘紧疼痛、发热、出汗、怕风以及脉象浮缓。然而当下症状却是头部并无疼痛，颈项也无拘强之感，这表明并非完整的桂枝汤症。寸部脉象微微浮起，这意味着病邪虽已脱离体表，但离表尚近。出现胸中痞塞坚硬、气向上冲至咽喉且呼吸不畅的症状，说明病邪虽已入里，却未深陷，而是停留在胸中，此情况必定是胸内素来存有寒饮所致。寒饮停滞在胸中，而非在肌肉腠理之间，故而解肌之法在此并不适用。痞塞坚硬的部位在胸中，而非胃脘部，因此攻下里实的方法也无法实施。唯有遵循“病邪位置高的，就用涌吐之法使其排出”的原则，促使胸中寒饮吐出，所以需用瓜蒂散来催吐。

【集注】程应旄说：痞塞坚硬这一症状，若因误吐或误下引发，多属虚证；若并非由误吐或误下导致，则属于实症。当实邪或痰饮填塞于心胸，致使中焦与下焦气机阻塞时，自然要从上焦寻求出路。这便是所谓的“病邪在上焦的，就因势利导，采用涌吐之法”。

汪琥说：在伤寒病的治疗中，吐法不容忽视。张仲景特意将此条置于《伤寒论》太阳病篇的起始部分，是因为吐法的运用不宜拖延，它与太阳病的汗法同样关键，应在发病后的两三日之内，仔细审辨病症后合理运用。

沈明宗说：若患者平素体内就有痰饮积聚，稍有风寒之邪侵袭，痰饮便被引发，此时虽外在表现类似桂枝汤症，但并无头痛、颈项拘强的症状，这就表明并非风邪侵犯体表。

张锡驹说：气上冲至咽喉且呼吸不畅，是由于病邪裹挟寒饮，顺着太阳经的经气向上涌发。