辫太阳病脉症并治中篇1－3（2/2）

【集解】汪琥说：五苓散与茯苓甘草汤这两个方剂，都是针对太阳经标本同时发病，兼顾表里的方剂。什么是标呢？太阳之经就是标。什么是本呢？膀胱之腑就是本。经在表，本在里。五苓散证中，邪气已经入腑，表证已经很轻微，所以方中只用桂枝这一味药来主治表证，其余四味药都是主治里证的。茯苓甘草汤证中，邪气还在经，里证较少，所以方中用茯苓这一味药来主治里证，其余三味药都是主治表证的。

脉象呈现浮数，按照常规治法，应当通过发汗使病痊愈。但如果误用攻下之法，导致患者出现身体沉重、心悸的症状，此时就不能再使用发汗之法，而应等待患者自行出汗，病症才会解除。之所以会这样，是因为尺部脉象微弱，这表明里气虚弱，需要使表里之气都充实，体内津液自然调和，这样便会自行出汗，疾病也就随之痊愈。

【注释】伤寒病在未发热时，脉象多为浮紧，这是寒邪强盛的表现。已经发热时，脉象多为浮数，这是热邪强盛的表现。这两种情况都适宜用麻黄汤发汗，病即可痊愈。如果不发汗而误用攻下之法，没有造成严重变证的，必定是患者平素里气充实。所以只会出现因未发汗导致的身体沉重的表证，以及因误下导致的心悸的里证，此时不可再发汗，应当等待其表里自然调和，自然汗出病就会解除。之所以这样，是因为未发汗导致表实，误下导致里虚，尺部脉象微弱，表明表里不协调，所以病不会立即痊愈。必须等待里气也充实，与表气平衡，平衡就会调和，调和后阳津与阴液自然相互和谐，所以就会自然汗出而病愈。使里气充实的方法，就是下一条所说的使用小建中汤的方法。

【集注】喻昌说：这也是先建中焦而后发汗的变通治法。要知道仲景说过：尺部脉象微弱的，不可发汗。又说：尺部脉象微弱的，不可攻下。这无非是通过脉象来推断人体津液状况的精妙旨意。所以即便误用攻下后，脉象虽仍为浮数，本应立即发汗的，也一定要仔细审察其尺部脉象，不可轻率行事，就是这个道理。

张璐说：误用攻下后出现身体沉重、心悸，即便脉象仍然浮数，也不可再发汗。如果尺部脉象微弱，说明里阴素来虚弱，尤其要警惕。脉象浮而数，表明热邪已经很盛，即将出汗，现在误用攻下之法，所以出现身体沉重、心悸，应当用小建中和调其津液，汗出后病就会痊愈。

伤寒病二到三天，出现心中悸动且烦躁的症状，宜用小建中汤主治。

【注释】伤寒病才二至三天，还未经发汗或攻下等治法，就出现心悸与烦躁，必然是患者平素中气虚弱。此时即便有表证，也不可发汗。因为心悸表明阳气已经微弱，心烦表明阴气已经虚弱，所以用小建中汤先健运中焦，同时调和营卫。

【集注】王肯堂说：伤寒二三日，出现心中悸动且烦躁的，用小建中汤主治。伤寒脉象弦细，属于少阳病，不可发汗，若发汗就会出现谵语，这是因为胃不和导致烦躁与心悸。大致来说，先烦躁而后心悸的属于热证，先心悸而后烦躁的属于虚证，治病一定要探求其根本原因，就是这个道理。

程应旄说：由此可见，阳气入阴必定有先兆，善于治病的人，应在其尚未发生时就及时杜绝。心中悸动且烦躁，表明里气虚弱，阳气被阴气所侵袭。小建中汤能补虚和里，稳固中州，以滋养气血为主。虽然悸动与烦躁都是小柴胡汤证中可能出现的症状，但在伤寒二三日时，里证未必都具备，此时小柴胡汤并不适宜。

魏荔彤说：建中是治疗疾病的根本方法。使用建中汤后，若审察发现表证仍在，那么仍应当发汗，因为中焦已经健运，即便发汗阳气也不至于虚脱。若审察发现邪气已传至里，就应当攻下，因为中焦已经健运，即便攻下阳气也不至于下陷。这就是所谓的病情急时先从治标着手，病情缓时则从治本入手。

小建中汤方

桂枝（三两）芍药（六两）甘草（二两）生姜（三两，切片）胶饴（一升）大枣（十二枚，掰开）

以上六味药，加入七升水，煮取三升药液，滤去药渣，加入胶饴，再用小火加热使其消解，每次温服一升，一日服三次。呕吐的患者不可使用建中汤，因为其味甜的缘故。

【方解】这个方剂，就是在桂枝汤的基础上，将芍药用量加倍并加入胶饴。之所以名为“小建中汤”，是指通过小剂量用药来建立中焦之气。由于中焦之气虽虚，但表证尚未解除，不敢使用大补之法，所以仍用桂枝调和营卫，加倍芍药并加入胶饴，以调补和建立中焦。不采用喝稀粥并温覆取汗的方法，是因为其用意重在治疗心悸与中焦虚弱，而非着重于解除伤寒表证。中焦之气得以建立，营卫自然调和，津液得以生成，汗出后病症就能解除，悸动与烦躁也可消除。所谓呕吐患者不可使用，是指凡是患有呕吐病症的人都不可用，因为担心甜味会助长呕吐。

伤寒患者，脉象出现结代，且伴有心动悸的症状，宜用炙甘草汤主治。

【注释】所谓心动悸，指的是患者自觉心下跳动不安，心慌且无法自我安定。若是因发汗或攻下等治疗后出现这种情况，多为虚证；若不是因汗下所致，多为热证。若伴有口渴想饮水、小便不利的症状，属于水饮内停之症；若伴有手足厥冷及腹泻的症状，则属于寒证。如今患者患伤寒，并非因汗下而出现心动悸，又没有水饮、热证、寒证、虚证等其他表现，仅依据结代这种显示阴血不足的脉象，就选用炙甘草汤主治，这是因为患者平素气血衰微，难以承受寒邪侵袭，所以脉象不能连续正常搏动。此时即便伤寒表症尚未解除，也暂且不予顾虑，而应将补养中焦、滋生血液、恢复脉象作为当务之急，以通行营卫为主要目的。

【集注】成无己说：脉象跳动过程中出现停顿，停顿后能自行恢复跳动的，称为结脉；停顿后不能自行恢复跳动的，称为代脉，这是由于气血虚弱衰败，无法连续维持脉象运行所致。

程知说：这又是为主张补益之法的人确立的变通治法。称“伤寒”，表明还有邪气尚未解除。心主司血液，脉象出现结代、心动悸，这是血虚且真气无法连续相接的表现。所以要用峻补阴液的方法来生成血液，同时通调阳气以驱散寒邪。因为没有阳气，就无法统摄微弱的阴液，所以方中使用桂枝汤去掉芍药，并以清酒浸泡药物。以此在真气即将断绝之际挽回真气，在脉象微弱之时避免寒邪内侵。通过学习小建中汤，而后知晓伤寒病有补阳的方剂；通过学习炙甘草汤，而后知晓伤寒病有补阴的治法。

程应旄说：这里又从脉象来论述，邪气留滞凝结称为结脉，正气虚弱衰败称为代脉。伤寒患者出现这样的脉象，再加上心动悸，这是真气内虚的表现，所以使用炙甘草汤，以滋养阴液、安定血脉、调和营卫为主要治法。又说：太阳病的变证，大多属于亡阳；少阳病的变证，兼属于亡阴，这是因为少阳与厥阴互为表里，营阴受到损伤的缘故。使用炙甘草汤，以调和营血、滋养阴气作为治疗方法。