辫太阳病脉症并治中篇1－4（2/2）

桂枝去桂加茯苓白术汤方

在桂枝汤的配方中去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两，其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服法。小便通畅了，病就会痊愈。

【按语】关于去掉桂枝还是去掉芍药的含义，详细内容见上条经文下方的正误文字当中。

【方解】说“其余依照桂枝汤的方法煎服”，指的是依照桂枝汤的方法来发汗。“小便通畅病就会痊愈”，是说水饮病症必须通过水道排出水液才能痊愈。这个方剂就是苓桂术甘汤，但是含有生姜、大枣，其主要用意在于解肌发表，利水是其次的，所以用生姜、大枣辅助桂枝来通畅津液、发汗。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而是增加茯苓的用量，其主要用意在于利水，扶阳是其次的，所以加倍使用茯苓，以桂枝为君药，在利水的同时扶助阳气，因此方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

患伤寒后，若经过呕吐或泻下治疗，出现胃脘部胀满不适、气向上冲逆至胸部、起身时头晕目眩，脉象沉紧的症状，此时若再发汗，就会扰动经脉，进而导致身体振颤摇晃，这种情况宜用茯苓桂枝白术甘草汤进行治疗。

【注释】伤寒病如果发汗过度，就会出现心下悸动，双手交叉覆盖胸口，脐下悸动，想要发作奔豚（自觉有气从小腹上冲至胸咽，发作时痛苦异常，就像小猪奔跑一样，来势急且呈阵发性）等症状。如今误用催吐或攻下之法，就会导致胸部正气虚弱，邪气内陷，所以出现心下胀满不适，气上冲胸的症状。如果脉象浮紧，表证仍未解，无汗，应当用麻黄汤；有汗的话应当用桂枝汤，一发汗，胸满气冲的症状就可以平复。现在脉象沉紧，这表明患者体内必定平素就有寒饮相互裹挟而形成这种情况。如果没有头晕目眩，用瓜蒂散催吐，也自然可以消除病症。如今一起身就头晕目眩，这又表明胸中阳气已经虚弱，不但不可以催吐，也不可以发汗。如果仅仅因为脉象沉紧就认为是实证，不顾及头晕目眩所显示的正气虚弱，而错误地发汗，那么就会无端扰动经络之表，进而导致卫外的阳气也虚弱，致使全身失去依靠，所以身体必然会振颤动摇。用茯苓桂枝白术甘草汤主治，是因为该方涤除水饮与扶助阳气同时进行，调节卫气与调和营气一同施治。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓（四两）桂枝（三两）白术（二两）甘草（炙，二两）

以上四味药，加入六升水，煮取三升药液，滤去药渣，分三次温服。

【方解】身体振颤摇晃，就是身体颤抖、摇摆；身体振颤且想要扑倒在地，就是颤抖得几乎要摔倒。这两种情况都是因为阳虚，身体失去了阳气的支撑。一种情况用本方，另一种情况用真武汤，原因在于，真武汤是纠正因误用青龙汤发汗而导致的变证，此时邪气已经传入少阴经，所以以附子为主药，辅以生姜、茯苓、白术，目的是强壮里阳来制约水邪；本方是纠正因误用麻黄汤发汗而导致的变证，此时邪气还在太阳经，所以以桂枝为主药，辅以甘草、茯苓、白术，是为了扶助表阳以涤除水饮。至于真武汤使用芍药，是因为里寒阴盛，阳气衰弱无所依附，在大温大散的药物中，如果不辅以酸敛之品，恐怕阴极而格拒阳气，导致阳气迅速外越；本方不用芍药，是因为里寒水饮盛，若辅以酸敛之品，恐怕水饮得酸后，反而凝滞不能消散。

经过发汗治疗，或者又用了攻下之法后，患者出现心中烦热，同时感觉胸部有堵塞憋闷不舒的症状，此时宜用栀子豉汤来治疗。

【注释】发汗后表证未解，若再用攻下之法，表邪就会入里。此时邪气既没有从实转化为结胸、气上冲逆，也没有从虚转化为心下痞硬、下利，只是出现烦热、胸中窒塞的症状，这是因为表邪较轻，内陷程度较浅，所以仅表现为烦热、胸中不适。栀子味苦，能涌吐痰涎、通泄郁热，性寒能胜热，豆豉质轻，气味腐秽，可上行，辅助栀子使邪热通过呕吐从口中排出，这样一吐，胸中就能舒畅，烦热也可解除。

【集注】方有执说：“窒”，是指邪热壅滞导致窒塞，还没到疼痛的程度，比疼痛要轻。

程知说：攻下后阳邪内结，就用陷胸汤类方剂攻下；阴邪内结，就用泻心汤类方剂开结；至于虚热上扰导致的心烦，就用栀子豉汤涌吐。未经攻下而胸中多痰，就用瓜蒂散催吐；已经攻下而胸中虚烦，就用栀子豉汤涌吐。古人对于虚实寒热的治法，就是如此明白且完备。

林澜说：阳气在胸中接受水谷精微之气，若发汗或攻下，致使阳气不足，邪热客居胸中，郁结不散，出现烦热、窒塞，所以适宜用本方吐除胸中之邪。

汪琥说：“胸中窒”，是指胸中有东西阻塞。攻下后不能排出，因为病邪在膈上，所以适宜用吐法。