辫阳明病脉症并治全篇1－3（2/2）

以上六味药，用蜂蜜调和制成丸剂，如梧桐子大小。每次用开水送服十丸，一天服三次，逐渐增加剂量，以达到大便调和为度。

【方解】方有执说：麻子、杏仁能够滋润干燥坚硬的大便，枳实、厚朴能够疏导固结的积滞，芍药收敛阴液辅助润燥，大黄推陈出新，脾虽然受到约束，这些药物能够疏解。

患伤寒，呕吐之后，出现腹部胀满的，可给予调胃承气汤。

【注释】患伤寒，呕吐之后，胸部不胀满而腹部胀满，这表明表邪已完全清除，是胃中积热壅滞所致。适宜给予调胃承气汤，泻下胃热以调和胃气。因为没有大便干结、腹部疼痛的症状，所以不用大承气汤或小承气汤。

【集注】程知说：此言呕吐后腹部胀满，适宜用调胃承气汤。热邪在上焦会导致呕吐，呕吐后腹部胀满，说明邪气不在胸部，由此可知是里实之证。然而只是胀满而没有大便干结、腹部疼痛的症状，自然不适合用急下之法，只需给予调胃承气汤，调和胃热即可。《内经》说：各种腹部胀满、膨大的症状，都与热邪有关。

程应旄说：呕吐损伤津液，燥气不能向下传导，于是形成土郁之象，所以腹部胀满，使用调胃承气汤，一次泻下郁滞之气即可。

调胃承气汤方

大黄（去掉外皮，用酒浸泡，四两）、甘草（炙制，二两）、芒硝（半升）

以上三味药，加入三升水，煮取一升，去掉药渣，加入芒硝，再煮两沸，少量多次温服。

【方解】方剂名为调胃承气汤，有调和、承顺胃气的含义，不像大承气汤和小承气汤那样专门用于攻下。《内经》说：热邪侵犯人体内部，治疗应用咸寒之药；火邪侵犯人体内部，治疗应用苦寒之药。以大黄的苦寒为君药，芒硝的咸寒为臣药，两味药并用，清热泻火的药力完备。担心药力峻猛导致快速泻下，所以用甘草缓和药性；又担心过度泻下，所以少量多次温服，其目的在于药力不峻猛而起到调和作用。

阳明病，没有经过呕吐、攻下，却出现心烦的症状，可给予调胃承气汤。

【注释】这里所说的阳明病，是指邪气已经传至阳明阶段，“不吐、不下，心烦”，是说没有经过呕吐、攻下就出现心烦，由此可知是热邪炽盛导致的实证心烦。所以给予调胃承气汤泻热，心烦症状自然会消除。

【集注】成无己说：呕吐后出现心烦，称为内烦；攻下后出现心烦，称为虚烦。现在阳明病没有经过呕吐、攻下就心烦，这是胃中有郁热，所以给予调胃承气汤，泻下胃中的郁热。

喻昌说：胃气和津液既然没有因呕吐、攻下而受损，那么心烦明显是胃中热邪炽盛所致，所以可给予调胃承气汤。

阳明病出现发热、汗多的情况，应当迅速攻下，适宜用大承气汤。

【注释】阳明病，若不大便，且发热、汗出不止，即便没有明显的里实症状，也应当迅速攻下。这是因为阳气在体内大量蒸腾，恐怕会导致阴液在体外突然耗竭，所以以保全阴液为当务之急，适宜用大承气汤攻下。

【集注】喻昌说：汗出多则津液向外渗出，再加上发热，津液就会随着热势，像蒸汽一样不断向外蒸发，没有其他方法可以止汗，只有迅速攻下这一方法，引导热势从大肠排出，这样津液才不至于全部向外散失。

程应旄说：这类攻下之法，都是为了救阴而设，并非单纯为了攻下实邪，攻下实邪的时机可以稍缓，而救阴的攻下时机刻不容缓。

沈明宗说：阳明里实证，以潮热、微微出汗为典型表现。现在出现发热、汗多，这是里热极其炽盛，蒸腾胃中的津液，使其全部向外散失，必须迅速祛除病邪以救津液，所以适宜用大承气汤迅速攻下。

大承气汤方

大黄（用酒洗，四两）、厚朴（炙制，去掉外皮，半斤）、枳实（炙制，五枚）、芒硝（三合）

以上四味药，用水一斗，先煮厚朴和枳实，煮取五升后去掉药渣，加入大黄再煮，煮取二升后去掉药渣，加入芒硝，再用微火煮一两沸，分两次温服，服药后大便通畅，剩余的药就不要再服。

【方解】各种因积热结聚在里而形成满、痞、燥、实症状的，都可以用大承气汤攻下。“满”，指的是腹部、胁部胀满、拘急、膨胀，所以用厚朴来消除气滞；“痞”，指的是胃脘部痞塞、坚硬，所以用枳实来破除气结；“燥”，指的是肠中有干燥的粪便干结，所以用芒硝润燥软坚；“实”，指的是腹痛、大便不通，所以用大黄攻下积滞、泻除热邪。然而必须审察这四种症状的轻重程度，根据症状调整四味药的用量，使其恰到好处，才可以使用。如果邪气重而药剂轻，邪气就不会被制服；如果邪气轻而药剂重，正气就会受到损伤，不可不谨慎。

【集解】柯琴说：各种病症都与气有关，体内秽物不能排出，是因为气机不畅，所以攻下积滞的方剂，必定要用调理气分的药物，因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤，有两个含义。厚朴用量是大黄的一倍，是以调理气分的药物为君药，所以名为大承气汤；大黄用量是厚朴的一倍，是以调理气分的药物为臣药，所以名为小承气汤。大承气汤药味多、药性猛烈，加大药剂用量，是想要达到强烈的泻下效果，所以称为“大”；小承气汤药味少、药性缓和，减小药剂用量，是想要轻微地调和胃气，所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙之处，大承气汤用水一斗先煮厚朴和枳实，煮取五升后去掉药渣，加入大黄再煮，煮取二升后去掉药渣，加入芒硝，这是为什么呢？因为生药药力锐利而作用迅速，熟药药力纯厚而作用缓和，仲景想要让芒硝先软化燥屎，大黄接着通利肠道，然后用枳实、厚朴消除痞满。至于小承气汤，将三味药一起煎煮，不分先后顺序，同样是大黄但煎药方法不同，由此可见仲景轻微调和胃气的用意。

程知说：调胃承气汤中，大黄用酒浸泡；大承气汤中，大黄用酒洗，这都是因为芒硝咸寒，所以用酒来炮制大黄。至于小承气汤，不用芒硝，也就不用酒浸泡或酒洗大黄了。