辫阳明病脉症并治全篇1-3(2/2)
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以上六味药,用蜂蜜调和制成丸剂,如梧桐子大小。每次用开水送服十丸,一天服三次,逐渐增加剂量,以达到大便调和为度。
【方解】方有执说:麻子、杏仁能够滋润干燥坚硬的大便,枳实、厚朴能够疏导固结的积滞,芍药收敛阴液辅助润燥,大黄推陈出新,脾虽然受到约束,这些药物能够疏解。
患伤寒,呕吐之后,出现腹部胀满的,可给予调胃承气汤。
【注释】患伤寒,呕吐之后,胸部不胀满而腹部胀满,这表明表邪已完全清除,是胃中积热壅滞所致。适宜给予调胃承气汤,泻下胃热以调和胃气。因为没有大便干结、腹部疼痛的症状,所以不用大承气汤或小承气汤。
【集注】程知说:此言呕吐后腹部胀满,适宜用调胃承气汤。热邪在上焦会导致呕吐,呕吐后腹部胀满,说明邪气不在胸部,由此可知是里实之证。然而只是胀满而没有大便干结、腹部疼痛的症状,自然不适合用急下之法,只需给予调胃承气汤,调和胃热即可。《内经》说:各种腹部胀满、膨大的症状,都与热邪有关。
程应旄说:呕吐损伤津液,燥气不能向下传导,于是形成土郁之象,所以腹部胀满,使用调胃承气汤,一次泻下郁滞之气即可。
调胃承气汤方
大黄(去掉外皮,用酒浸泡,四两)、甘草(炙制,二两)、芒硝(半升)
以上三味药,加入三升水,煮取一升,去掉药渣,加入芒硝,再煮两沸,少量多次温服。
【方解】方剂名为调胃承气汤,有调和、承顺胃气的含义,不像大承气汤和小承气汤那样专门用于攻下。《内经》说:热邪侵犯人体内部,治疗应用咸寒之药;火邪侵犯人体内部,治疗应用苦寒之药。以大黄的苦寒为君药,芒硝的咸寒为臣药,两味药并用,清热泻火的药力完备。担心药力峻猛导致快速泻下,所以用甘草缓和药性;又担心过度泻下,所以少量多次温服,其目的在于药力不峻猛而起到调和作用。
阳明病,没有经过呕吐、攻下,却出现心烦的症状,可给予调胃承气汤。
【注释】这里所说的阳明病,是指邪气已经传至阳明阶段,“不吐、不下,心烦”,是说没有经过呕吐、攻下就出现心烦,由此可知是热邪炽盛导致的实证心烦。所以给予调胃承气汤泻热,心烦症状自然会消除。
【集注】成无己说:呕吐后出现心烦,称为内烦;攻下后出现心烦,称为虚烦。现在阳明病没有经过呕吐、攻下就心烦,这是胃中有郁热,所以给予调胃承气汤,泻下胃中的郁热。
喻昌说:胃气和津液既然没有因呕吐、攻下而受损,那么心烦明显是胃中热邪炽盛所致,所以可给予调胃承气汤。
阳明病出现发热、汗多的情况,应当迅速攻下,适宜用大承气汤。
【注释】阳明病,若不大便,且发热、汗出不止,即便没有明显的里实症状,也应当迅速攻下。这是因为阳气在体内大量蒸腾,恐怕会导致阴液在体外突然耗竭,所以以保全阴液为当务之急,适宜用大承气汤攻下。
【集注】喻昌说:汗出多则津液向外渗出,再加上发热,津液就会随着热势,像蒸汽一样不断向外蒸发,没有其他方法可以止汗,只有迅速攻下这一方法,引导热势从大肠排出,这样津液才不至于全部向外散失。
程应旄说:这类攻下之法,都是为了救阴而设,并非单纯为了攻下实邪,攻下实邪的时机可以稍缓,而救阴的攻下时机刻不容缓。
沈明宗说:阳明里实证,以潮热、微微出汗为典型表现。现在出现发热、汗多,这是里热极其炽盛,蒸腾胃中的津液,使其全部向外散失,必须迅速祛除病邪以救津液,所以适宜用大承气汤迅速攻下。
大承气汤方
大黄(用酒洗,四两)、厚朴(炙制,去掉外皮,半斤)、枳实(炙制,五枚)、芒硝(三合)
以上四味药,用水一斗,先煮厚朴和枳实,煮取五升后去掉药渣,加入大黄再煮,煮取二升后去掉药渣,加入芒硝,再用微火煮一两沸,分两次温服,服药后大便通畅,剩余的药就不要再服。
【方解】各种因积热结聚在里而形成满、痞、燥、实症状的,都可以用大承气汤攻下。“满”,指的是腹部、胁部胀满、拘急、膨胀,所以用厚朴来消除气滞;“痞”,指的是胃脘部痞塞、坚硬,所以用枳实来破除气结;“燥”,指的是肠中有干燥的粪便干结,所以用芒硝润燥软坚;“实”,指的是腹痛、大便不通,所以用大黄攻下积滞、泻除热邪。然而必须审察这四种症状的轻重程度,根据症状调整四味药的用量,使其恰到好处,才可以使用。如果邪气重而药剂轻,邪气就不会被制服;如果邪气轻而药剂重,正气就会受到损伤,不可不谨慎。
【集解】柯琴说:各种病症都与气有关,体内秽物不能排出,是因为气机不畅,所以攻下积滞的方剂,必定要用调理气分的药物,因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤,有两个含义。厚朴用量是大黄的一倍,是以调理气分的药物为君药,所以名为大承气汤;大黄用量是厚朴的一倍,是以调理气分的药物为臣药,所以名为小承气汤。大承气汤药味多、药性猛烈,加大药剂用量,是想要达到强烈的泻下效果,所以称为“大”;小承气汤药味少、药性缓和,减小药剂用量,是想要轻微地调和胃气,所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙之处,大承气汤用水一斗先煮厚朴和枳实,煮取五升后去掉药渣,加入大黄再煮,煮取二升后去掉药渣,加入芒硝,这是为什么呢?因为生药药力锐利而作用迅速,熟药药力纯厚而作用缓和,仲景想要让芒硝先软化燥屎,大黄接着通利肠道,然后用枳实、厚朴消除痞满。至于小承气汤,将三味药一起煎煮,不分先后顺序,同样是大黄但煎药方法不同,由此可见仲景轻微调和胃气的用意。
程知说:调胃承气汤中,大黄用酒浸泡;大承气汤中,大黄用酒洗,这都是因为芒硝咸寒,所以用酒来炮制大黄。至于小承气汤,不用芒硝,也就不用酒浸泡或酒洗大黄了。
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