辫阳明病脉症并治全篇1－9（2/2）

阳明病，面部呈现红色，不可攻下，否则必然会发热、面色发黄，且小便不利。

【注释】阳明经的病症，面部应当呈现红色，这表明热邪仍然郁积在经脉，还没有传入里而形成实症，所以即便不大便，也不可攻下。如果攻下，那么郁积在经脉的邪气不能解除，必然会导致发热、面色发黄；如果患者体内干燥，小便通利，那么病会随燥气而化，应当不会发黄，但必然会出现大便干结。

【集注】方有执说：“合”，就是相应的意思。赤色，是热的颜色。胃热向上运行，面部相应呈现赤色，攻下会损耗津液，所以会发热、面色发黄，这是因为小便不利。

程知说：这是说热在阳明经，不可攻下。热在经脉，是阳气郁积在体表，攻下则经脉中的热邪不能从体表发散，必然会发热、面色发黄，这是因为小便不利。

程应旄说：热邪阻滞在肌肤之间，所以发热，小便因此不利，郁积而形成黄疸。

阳明病，出现发热、出汗的症状，这表明热邪能够向外透散，不会发黄。如果只是头部出汗，身体其他部位无汗，汗到颈部就停止，小便不利，并且口渴想喝水浆，这是热邪与湿邪在体内瘀积，身体必然会发黄，此时用茵陈蒿汤主治。

【注释】阳明病，出现发热、出汗，这意味着热邪能够透散。如果小便通利，大便因此干结，就不会发黄。而仅头部出汗，身体其他部位无汗，这说明阳明经的热邪无法向外透散，只能向上熏蒸。小便不利，是湿邪蓄积在膀胱；口渴想喝水浆，是热邪灼伤胃腑。这种情况是湿热在体内瘀积，向外侵及肌肤，所以身体必然会发黄。使用茵陈蒿汤主治，是因为它能通利大便和小便，使湿热之邪从下窍排出。

【集注】方有执说：“越”，是散的意思。头部出汗、瘀热发黄等注释在太阳病篇章中都有提及。茵陈能祛除湿邪瘀积导致的黄疸，栀子能清除胃中的热邪，大黄能推除壅塞的瘀滞，这三味药，以苦味来泄热，热邪得泄则黄疸消散。

程应旄说：头部出汗，身体其他部位无汗，汗到颈部就停止，由此足以证明阳热之气郁结在体内而不能透散，所以只能向上熏蒸头部，因为头是诸阳汇聚之处。阳气不能下达，所以小便不利，胃腑之气过于燥热，所以口渴想喝水浆。“瘀热在里”，是针对无汗而言，无汗但小便通利的属于寒证，无汗且小便不利的属于湿热证，两种邪气相互交结郁积，不能宣泄，所以会蕴结而发黄。解热除湿，没有比茵陈、栀子更好的清上之药，大黄泻下之力强，能使全身的热邪得泄，黄疸又怎么会不散呢？

伤寒病，脉象浮缓，手足自然温暖，这表明病邪关联于太阴经。一般来说，太阴经受邪，身体应当发黄，如果小便自然通利，就不会发黄。到了七八天，出现大便干结的情况，这就转变成阳明病了。

【注释】这是太阴经病症转属阳明经病症。伤寒病脉象浮缓，手足发热，这是太阳经病证。现在手足自然温暖，并非太阳经病症，这表明病邪关联于太阴经。然而，太阴经的脉象应当是沉缓，现在脉象浮缓，这是太阳经的脉象。症状表现为太阴经病症，脉象却是太阳经脉象，这说明邪气是由太阳经传至太阴经，所以说“系在太阴”。如果小便自然通利，那么就不会从太阴经湿化而发黄，到了七八天，出现大便干结，这就是从燥化，此时就成为阳明病了。

【集注】程应旄说：阳明病，根源在于胃家实。胃家实的形成，不仅仅是三阳经受邪能导致转属阳明，即使三阴经受邪，也能导致转属阳明，这里仅举太阴经为例说明。脉象浮缓，这是表脉，然而没有发热、头痛、恶寒等表证，且手足只是温暖，说明邪气不在表而在里。但邪气入里有阴阳的区别，需要通过小便来辨别，小便不利，湿邪熏蒸、热邪瘀积就会发黄，这是因为患者胃中原本没有燥气；小便通利的，胃中干燥、大便干结就会形成实症，这是因为胃中本来就有燥气。疾病虽然在七八天形成，但起始症状却是脉象浮缓、手足自然温暖，确实是从太阴经转属而来。从太阴经与阳明经的转变来推断，少阴经的三大承气汤证，厥阴经的一小承气汤证，又何尝不是转属阳明的病证呢！

魏荔彤说：病在太阳经时，热邪被湿邪郁积在体内，必然有个归宿。既然不能发黄，且小便通利，那么邪气会归向何处呢？必然会归向万物汇聚的胃。到了七八天，小便增多，大便干结，就成为阳明病了。

伤寒病转归到阳明经时，患者会出现持续微微出汗的症状。

【注释】凡是伤寒病，无论最初是三阴经还是三阳经受邪，如果转归到阳明经，患者必定会出现持续微微出汗的症状，才表明转属阳明经。

患太阳病而使用催吐法，原本太阳病应当恶寒，现在反而不恶寒，不想靠近衣物，这是因为催吐导致体内烦热。

【注释】患太阳病而使用催吐法，如果表邪解除，应该不恶寒；里邪解除，也不恶热。现在反而不恶寒，不想靠近衣物，这是恶热的表现。这是因为催吐之后，表邪解除但里邪未解，从而在体内产生烦热。一般来说，无汗且烦热，热在表，是大青龙汤证；有汗且烦热，热在里，是白虎汤证。经过吐下之后，心中烦闷不适，无汗且烦热，大便虽然干结，但热仍在体内，是栀子豉汤证；有汗且烦热，大便已经干结，热全部入腑，是调胃承气汤证。现在因为催吐之后，体内产生烦热，这是气液已经受伤的虚烦，并非未经发汗、攻下的实烦。上述的治法都不适用，只适宜用竹叶石膏汤，在益气生津的同时，清热除烦。

【集注】张璐说：这是因为催吐损伤了胃中的津液，所以体内烦热，不想靠近衣物。虽然表现出虚烦的症状，但相较于关上脉象细数而形成虚热、脾胃两伤的情况稍轻，虽然不至于病情严重，但也是误吐的过错。

患太阳病，应当恶寒发热，现在自行出汗，反而不恶寒发热，关上脉象细数，这是医生误用催吐法导致的。如果在患病一二日时催吐，患者会腹中饥饿，但口不想进食；如果在患病三四日时催吐，患者不喜欢喝糜粥，想吃冷食，早上吃的食物傍晚就呕吐出来，这都是医生催吐导致的，这属于小的失误。

【按语】“欲食冷食”之下，应当有“五、六日吐之者”六个字，如果没有这一句，那么“不喜糜粥，欲食冷食”与“朝食暮吐”的表述就不连贯。并且仔细研读上文“一、二日”“三、四日”的文字，就可以知道必然有“五、六日吐之者”这一句，这是按照病情由浅到深的顺序来说的。

【注释】太阳病没有解除，应当恶寒发热，现在自行出汗，不恶寒发热，这表明表邪已经解除。关上脉象细数，是胃气不和的表现。脉象细，提示胃气虚；脉象数，提示胃气热。症状与脉象不一致，询问原因，得知是医生误用催吐法导致的。患病一二日时，病在太阳经，正气尚未衰弱，催吐的话，对胃的损伤还不严重，所以腹中感觉饥饿，但口不想进食；患病三四日时，病在阳明经，胃中已经有热，催吐会再次损伤津液，所以不喜欢喝糜粥，想吃冷食；患病五六日时，病即将传入阴经，正气已经衰弱，催吐会使胃中虚寒，所以早上吃的食物傍晚就呕吐出来，这些都是医生催吐导致的，病情还在可治的范围内。所以说，这属于小的失误。

【集注】程知说：本来是太阳病，医生使用催吐法，导致表邪乘虚传入阳明经，扰动胃气，从而使关脉细数。

程应旄说：阳明之气，下行才顺畅，上行就属于逆。因为是医生催吐导致的，并非脾胃本身的疾病，所以这属于小的失误。更不要错误治疗，以免使小的失误发展成严重的失误。