辫少阳病脉症并治全篇1－3（2/2）

【方解】少阳经表里都没有解除，所以用柴胡桂枝合剂主治，这是小柴胡汤的变法。去掉人参，是因为正气不虚；减少半夏的用量，是因为病人不呕吐，担心半夏助长燥热。加栝楼根，是因为它能止渴，兼能生津液；加倍使用柴胡，加上桂枝，用来主治少阳经的表证；加牡蛎，用来软坚散结少阳经的结聚。干姜辅助桂枝，发散往来的寒邪；黄芩辅助柴胡，清除往来的热邪，并且可以制约干姜，使其不加重心烦。这些药物寒热温平各不相同，必须用甘草来调和。刚开始服药稍微感到心烦，是药力还没有发挥作用；再次服药后出汗就痊愈，由此可以知道，这种病症并非一定要通过出汗才能解除。

服用柴胡汤后，出现口渴的，属于阳明病，应依照治疗阳明病的方法来治疗。

【注释】风寒之邪从阳明经传至少阳经，起初不口渴，现在服用柴胡汤后，反而口渴，这表明少阳病已经转属为阳明病。“以法治之”，是说应当分辨阳明经证与腑证的不同表现来进行治疗，像葛根汤、白虎汤、调胃承气汤等，根据具体病情的适宜情况选用即可。

【集注】方有执说：“已”，是完毕的意思。服用柴胡汤完毕后出现口渴，那就不是暂时的口渴，由此可知是热邪已经进入胃中，耗伤津液而导致口渴，所以说“属阳明也”。

沈明宗说：服用柴胡汤后口渴，说明少阳之邪没有传至三阴经，而是转入了阳明经，就应当根据阳明经现有的症状进行治疗，所以说“以法治之”。

郑重光说：少阳与阳明的病机，可从呕吐和口渴来区分，口渴就表示转属阳明，呕吐则表明仍在少阳。比如呕吐频繁，即使有阳明证，也不可攻下，因为病还没有脱离少阳。服用柴胡汤后口渴应当停止。如果服用柴胡汤后反而更加口渴，这是热邪进入胃腑，耗损津液，这属于阳明胃的病症。

伤寒五六天，头部出汗，轻微怕冷，手足冰冷，心下胀满，不想吃东西，大便硬结，脉象沉细，这种情况称为阳微结，表明既有表证，又有里证。脉象沉也表示病在里。头部出汗说明阳气郁结较轻，如果是纯阴结，就不会再有表证，病邪应当全部入里，而现在这种情况是一半在里，一半在表。脉象虽然沉细，但不能认为是少阳病。之所以这样，是因为阴证不会出汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤，如果服药后病情仍不缓解，大便通畅后病就会解除。

【按语】“脉细”，应当是“脉沉细”，看本条下文“脉沉亦在里也”中的“亦”字，自然就明白。“脉虽沉紧”的“紧”字，应当是“细”字。本条上文并没有“紧”字，怎么能说“脉虽沉紧”呢，“虽”字又从何说起呢？必定是传抄书写有误。

【注释】伤寒五六天，虽然表证有头部出汗、轻微怕冷的阳邪尚未解除，里证有心下胀满、不想吃东西、大便硬结的阳结已经形成，但手足冰冷，脉象沉细，说明阳邪所结的程度比较轻微，所以说“此为阳微结，必有表复有里也”。然而脉象沉细，似乎是里阴过盛，但头部出汗，则是表阳郁滞。假如是纯阴结，就不会再有头部出汗的表证，才符合病邪全部入里的纯阴结。既然不是全部入里的纯阴结，那么必然是一半在里、一半在表的阳微结，所以脉象虽然沉细，但不能认为是少阴病。之所以这样，是因为三阴病不会出汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤，是为了调和不能全身出汗、轻微怕冷的症状。如果服药后病情仍不缓解，必然是大便硬结的症状没有消除，自然应当通利大便，使大便通畅后病就会解除。

【集注】喻昌说：阳微结，是指阳邪轻微郁结，还没有完全消散。旧注认为是阳气衰微，所以邪气结聚，这相差太远了。如果真是这样，那么头部出汗就是亡阳的症状，而不是半表半里的症状了；如果真是这样，那么阴结又是阴气衰微了。研读本文“假令纯阴结”以及“阳邪若不微结，是纯阴邪内结，则不得复有外证”等语句，其中的含义就很清楚了。

程知说：这里说的是少阳病有类似少阴病的情况，应当仔细分辨其脉象和症状。

程应旄说：凡是脉象细、脉象沉，都属于阴脉。现在与阳证同时出现，那就是阳热郁结的脉象，与少阴病无关。由此可见，阳气一旦郁结，不但阳症类似阴症，连阳脉也类似阴脉了。

沈明宗说：“得屎而解”，应当使用大柴胡汤的治法。

吴人驹说：这种病症经常有误当作阴寒而使用温热药物，从而导致严重错误的情况，这是因为只看到恶寒、手足冰冷、脉象细沉，却不探究病症的来龙去脉。

周扬俊说：这条中的恶寒、四肢冰冷、不想吃东西、脉象细或沉，有类似阴证的表现，最难分辨清楚，仲景特意提出“阳微结”三个字，为后世指明方向。因为头部出汗属于阳证，阴证不会出汗。到了五六天头痛发热，病症原本就属于阳证，所以即使出现少阴病的脉象，也不能认为是少阴病。然而唯独没有见到少阳病的一个症状，怎么就断定是少阳病呢？这就是仲景又明确说明“半在表半在里”的原因。当时里证已经较多，不能单纯用解表药发汗；外证类似阴证，又不能再用温里药。所以选用小柴胡汤，将邪气从半表半里之处透发出来，而对于大便硬结、病情不缓解的情况，就应当攻下，使大便通畅是毫无疑问的。仲景担心人们不明白，所以自己详细辨析，之后才明白手足冰冷、轻微怕冷，正是因为阳邪郁结，不能向外通达于肢体，所以才只有头部出汗。