辫太阳病脉症并治上篇1－4（2/2）

【注释】太阳中风，是表邪致病。大便不通、呕吐气逆，是体内有水饮。只有表邪解除后，才可以攻下体内水饮。仔细观察患者，如果微微汗出持续不止，发热有定时，头痛，此时若仍然恶寒，说明表证未解，还不能攻下。如果不恶寒，就表明表症已经解除。而且又出现里证未和的症状，如胃脘部痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸短促，这是水饮蓄积，无处排泄的危急症状，所以可以直接用十枣汤这种峻猛的药剂，直攻水饮的根源而不必迟疑。

【注释】伤寒表证未解，水饮停聚在胃脘部，出现呕吐气逆，这是寒邪束缚在体表，水气不能宣发外越，适宜用小青龙汤发汗解表，驱散水饮；中风表证未解，水饮停聚在胃脘部而呕吐，这是水饮阻滞在中焦，水气不能输布排泄，适宜用五苓散发散水饮并通利小便。这些都是表证未解，不可攻下里饮的病症。至于十枣汤与下篇的桂枝去芍药加白术茯苓汤这两个方剂，都是治疗水饮病兼有表里证的。十枣汤治疗头痛、发热、汗出、不恶寒，表证已解，但有胃脘部痞塞坚硬胀满疼痛，里证未和的病症，所以专门用于攻下里证。桂枝去芍药加白术茯苓汤，治疗头痛、发热、无汗，表证未解，同时兼有胃脘部胀满、轻微疼痛，里证不和的病症，所以不专门攻下里证，应当先解表。然而，它们胃脘部坚硬胀满疼痛的程度，也有轻微和严重的区别。

【集注】杜任说：十枣汤只适合身体壮实的人使用，不可轻易使用。

方有执说：“乃可攻之”以上的内容，是告诫人们不要过早地盲目攻下。从“漐漐汗出”到“短气”，是说虽然有里证的表现，但此时还不可以攻下。一直到“汗出不恶寒”，这才是承上启下，表明此时应当攻下，并给出相应的治法。

喻昌说：这种病症与结胸颇为相似，但结胸是邪气结聚在胸部，位置较高；而此病症是在心下以及胁部，位置较低。然而，都必须在表症解除后才可以攻下，这与攻下结胸的禁忌并无不同。所用药物为十枣汤，也与陷胸汤类似。因为伤寒的攻下之法，大多是为胃中实热而设，胃中实热是邪热内盛，不得不使用芒硝、大黄来荡涤实热。如今病症在胸胁而不在胃，那么荡涤肠胃的药物就不适用了，所以选取能清除胸胁间热邪、驱逐水饮的药物，作为攻下之法。

张志聪说：头痛，一般是表症。但也有属于里证的情况，比如伤寒患者五六天不大便，头痛且有热，这时要用承气汤。与本节中汗出不恶寒且头痛，表明表证已解，里有停饮，要用十枣汤的情况类似。所以，凡是遇到风寒头痛，表证未解的病症，应当仔细辨别。

程应旄说：容易让人疑惑的是，除了头痛之外，仅身有汗出这一症状，表里难以分辨。如果汗出、发热、恶寒，那么稍微有表证存在；如果汗出、发热但不恶寒，那就只从不恶寒这一点来判断病症，可知表证已解，里气被水饮之邪结聚而不调和，即便头痛也属于里邪上攻，与表证无关。

魏荔彤说：太阳经的邪气既然已经入里，似乎应该攻下。但也有邪气既不下到胸膈，也不下到肠胃，而是停留在心与胁下的情况，比起攻下结胸的部位稍低，比起攻下胃中实热的部位又稍高，这是攻下之法中的又一种情况。必须认清，同样是攻下，病症不同，方法自然有别。在太阳经与阳明经病症的交合阶段，必须分辨表里，然后再施行发汗或攻下之法。那种在里应当攻下的情况，是邪热挟裹食物导致胃中实热；而这里在里应当攻下的情况，是邪热挟裹水饮导致水饮内实。二者都必须等到病症解除后再攻下，这是相同之处。

十枣汤方

芫花（炒制）、甘遂、大戟、大枣（十枚，掰开）

以上前三味药，剂量相等，分别捣成散剂。用一升半水，先煮肥大的大枣十枚，煮至剩下八合，去掉枣核等渣滓，加入药末。身体强壮的人服用一钱匕，身体虚弱的人服用半钱匕，用温水送服，清晨空腹服用。如果服药后泻下较少，病症没有解除，第二天再服用，增加半钱匕的剂量。等到畅快地泻下后，用稀粥调养身体。

【方解】仲景治疗水饮病的方剂，各不相同，这个方剂是其中最为峻猛的。大凡水气引发疾病，有的表现为气喘，有的为咳嗽，有的为心悸，有的为噎塞，有的为呕吐，有的为泄泻，病症只在一处出现。而这里是水邪停留在体内，导致心腹、胁下痞塞胀满、坚硬疼痛，三焦升降之气阻隔，难以畅通。此时表邪已经解除，不适合用发汗解表的方法；体内水饮实在强盛，又不是淡渗利水的药物所能胜任的。如果不选用驱逐水邪最为峻猛的药物，直接攻逐，那么中气难以支撑，只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟这三味药，都味辛苦、性寒，并且毒性极强，同时使用，它们的气味相互辅助、相互配合，所以能够直接攻击水邪的巢穴，疏通水道，使水邪大量泻下，一举平定病症。然而，邪气所聚集之处，正气必然虚弱，用有毒的药物攻逐邪气，必定会损伤脾胃，如果没有平和、甘缓的药物作为主导，那么邪气虽尽，人的生命也会随之消逝。但这几味药毒性最强、药力最峻猛，人参、白术不能作为君药，甘草又与它们相反，所以选用又大又肥的十枚大枣作为君药。一方面是为了顾护脾胃，另一方面是为了缓和药物的峻猛毒性。畅快泻下之后，用稀粥调养身体，一是为了使谷气充实体内，二是为了防止邪气再次发作。这就是仲景使用有毒药物治疗疾病的方法，既完美又妥善。糊涂的人被“甘能中满”的说法所迷惑，不敢使用，哪里懂得相互制约的道理呢！

患太阳病，外在的表症没有解除，不可以攻下。如果攻下，就违背了治疗原则。想要解除表证，适宜用桂枝汤。

【注释】这里说的太阳病外证未解，指的是桂枝汤所主治的表证没有解除。凡是表证没有解除，无论是否已经发汗，即便有可以攻下的症状，但不在急下的范畴内，都不可以攻下，攻下就违背了治疗原则。想要解除表证，仍然适宜用桂枝汤主治。

【集注】王肯堂说：只要还有一丝一毫的头痛、恶寒症状，就说明表症没有解除，不可以攻下。

程应旄说：如果攻下之后表证仍然没有解除，仍然应当解除表证，有相应的症状就用相应的药物，不能因为已经攻下，就认为桂枝汤不适用了。

汪琥说：“下之为逆”，逆，就是病在表却反而攻其里，从治疗方法上来说是不合理的。