辫太阳病脉症并治上篇1－5（2/2）

【集注】程知说：这表明表证误下，会出现结胸和热利的变证，不可不谨慎。脉象既然微弱，就是寒邪结聚在胃脘部，按照治法应当温散。医生见到胃脘部痞结，就用攻下之法导致下利，这是错误的治疗方法。

汪琥说：患太阳病两三日，不能安卧只想起身，胃脘部热结，似乎可以攻下；然而脉象微弱，说明患者体内原本就有寒邪，怎么可以攻下呢？

患太阳病，外在的表证还没有解除，却多次使用攻下之法，于是出现协热下利；下利不止，胃脘部痞塞坚硬，这是表里证都没有解除的情况，应当用桂枝人参汤主治。

【注释】这是承接上条中脉象微弱、协热下利的内容，进一步详细说明其症状，以明确治疗方法。“外症未除”，指太阳病的症状还没有解除，却多次攻下，说明攻下不止一次。里因多次攻下而虚弱，于是表热协同入里导致下利，下利不止，这是里虚不能固摄。胃脘部痞塞坚硬，是里虚而邪气结聚。外证没有解除，即表证未解，所以用桂枝来解表。下利、胃脘部痞塞坚硬，是里因攻下而虚弱，邪气从寒而化，其脉象必然如同上文所说的微弱，所以用人参、白术、干姜、炙甘草来温里，这是在温补中同时解除表里之邪的方法。如果脉象有力，就应当采用甘草泻心汤的治法了。

【集注】喻昌说：误下导致里虚，外热乘虚而入，转变为下利不止，这是里虚不能固摄；胃脘部痞塞坚硬，是正气虚弱而邪气壅实，中间形成阻滞，痞塞不通。因为表证未除，所以用桂枝来解表。因为里虚，所以用理中汤来调和。这个方剂就是理中汤加桂枝，只是改变了名称，是治疗虚痞和下利的方法。

李中梓说：经典中说：有桂枝汤证，医生反而攻下，导致下利不止，用葛根黄芩黄连汤治疗。而这里却用桂枝人参汤。为什么用药有温凉的差异呢？因为彼处只是说攻下，此处却说多次攻下；彼处只是说下利，此处却说下利不止。综合这两条论述品味，自然可以看出虚实的区别。

程知说：表证误下，下利不止，伴有气喘和汗出的，用葛根芩连汤治疗。胃脘部痞塞坚硬的，用桂枝、人参、白术治疗。一个是救治表邪入里的实热，一个是救治表邪入里的虚寒，都是表里双解的方法。

程应旄说：协热下利，一直以来都认为是阳邪陷入下焦，果真如此，怎么能用理中汤呢？大概是不了解下利有寒症和热症两种情况。

桂枝人参汤方

桂枝（四两）、甘草（四两，炙）、白术（三两）、人参（三两）、干姜（三两）

以上五味药，加入九升水，先煮除桂枝外的四味药，煮至剩下五升，再加入桂枝继续煮，煮至剩下三升，滤去药渣，每次温服一升，白天服用两次，夜晚服用一次。

患太阳病，表现为桂枝汤证，医生反而用攻下之法，导致下利不止，脉象急促，这表明表证还没有解除，若出现气喘并且汗出的症状，应当用葛根黄芩黄连汤主治。

【注释】这是承接上一条内容，又讲述了协热下利且脉象急促的情况，以区别其治疗方法。患太阳病呈现桂枝汤证，应当用桂枝汤解肌发表，然而医生反而用攻下之法，致使下利不止，这是因为误下，使表热协同陷入体内，从而导致下利不止。如果表证未解，脉象和缓无力，即便出现下利和气喘的里证，按照治法应当用桂枝人参汤来治疗下利，或者用桂枝加杏子厚朴汤来治疗气喘。如今下利不止，脉象急促有力，汗出且气喘，虽然表证未解，但不恶寒，这说明热邪已经陷入阳明经，即便有类似桂枝汤证的表证，也应当用葛根黄芩黄连汤主治。方中以四倍剂量的葛根作为君药，黄芩、黄连、甘草作为佐药，其主要作用是解除阳明经的肌表之邪，同时清除胃中的里热，这是在清解之中兼顾解除表里之邪的方法。如果脉象沉迟，或者脉象微弱，那就表明里寒且虚，又应当用理中汤加桂枝来治疗。由此可见，上一条所说的协热下利、下利不止、胃脘部痞塞坚硬、表里不解的情况，脉象若不微弱，必然是沉迟的。

【按语】协热下利有两种证型，依据脉象的阴阳来分辨虚实，从而确定主治方剂，固然是恰当的。然而，还不可不分辨下利粪便的性状，如是否粘秽或大便泄泻，清稀如水，状如鸭屎之证，小便颜色是白还是赤，以及脉象有力还是无力。

【集注】成无己说：病症中有汗出且气喘的情况，这里说的是自汗出并且气喘，是邪气在体表过盛所导致。而“喘而汗出”，说的是因为气喘而汗出，这是里热内盛、气机上逆所导致，所以用葛根黄芩黄连汤，以疏散表邪、清除里热。

方有执说：下利症状与上一条相同。但上一条用理中汤，是因为胃脘部痞塞坚硬、脉象微弱，属于寒证。这里用黄芩、黄连，是因为气喘、汗出、脉象急促，属于热证。

喻昌说：太阳病原本没有攻下之法，应当用桂枝汤解表，医生反而用攻下之法，那么在太阳经的邪热，还没有传至阳明经的表，就已经进入阳明经的里。所以脉象急促，汗向外泄，热向上冲就导致气喘，向下冲就导致泄泻。因此舍弃桂枝汤而用葛根，专门主治阳明经的表证，加黄芩、黄连以清除里热，这样不用专门治疗气喘，气喘就能停止，不用专门治疗下利，下利就能止住。这又是太阳经与阳明经表里双解的变通治法。

汪琥说：误下使肠胃虚弱，被热邪所乘，于是下利不止，这并非肠胃真正虚弱的病症，而是胃中有邪热，向下传到肠道从而导致泄泻。脉象急促，指的是脉象数而时有一止，然后又恢复跳动，这是阳热独盛的脉象。脉象急促显示有阳热，可知表证未解，这里的表证是阳明经病症，并非仍然是太阳经桂枝汤证的表证。气喘并且汗出，也是阳明胃腑里热内盛、气机上逆所导致，并非太阳经风邪壅滞导致的气喘，也不是桂枝汤证汗出的症状。所以应当解除阳明经表邪，清除胃腑里热。