辫太阳病脉症并治中篇1－6（2/2）

方有执说：伤寒脉象浮紧，意味着寒邪多而风邪少。前面两条都是风邪多寒邪少的情况，前一条是因为服药后症状稍有减轻，但发汗不透而导致鼻出血，上一条是因为病情较轻而自行鼻出血，这一条是因为寒邪多且不发汗而导致鼻出血，这就是三条的区别所在。寒邪多，按照治疗原则就应当发汗，若不发汗，热邪郁滞，血液运行紊乱，所以会鼻出血。鼻出血后，风邪之类的阳邪会随之散去。麻黄汤，就是用来发散尚未散去的寒邪。

程知说：这是说寒邪未通过发汗而致鼻出血，仍然适宜用温散之法。不发汗而导致鼻出血，是因为侵入营分的寒邪不能宣泄发散所致。寒邪不除尽，鼻出血就不会停止，所以仍然要用麻黄汤，不必等到鼻出血自行停止。这一条与上一条有寒热的区别。

程应旄说：大致来说，伤寒出现鼻出血的情况，是因为患者营分素来有热，一旦受到寒邪闭阻，营分不能承受这种遏郁，于是热邪循经上冲而致鼻出血。

伤寒患者六七天没有大便，伴有头痛、发热症状，此时可考虑给予承气汤。若患者小便清澈，说明病邪不在里，仍在表，应当发汗解表。若患者头痛剧烈，必然会出现鼻出血，这种情况适宜用桂枝汤。

【按语“若头痛”中的“若”字，应该是“苦”字。只有头痛极为痛苦，才是必定会鼻出血的症状。若是“若”字，那就意味着所有头痛都能引发鼻出血了。

【注释】患伤寒之症，六七天不大便，里实之象已现，看似可以使用攻下之法。同时存在头痛、发热，表明表证尚未解除，又似可发汗解表。然而，当下处境两难，欲攻下则有头痛发热的表证，欲发汗又有不大便的里证。此时，唯有依据小便情况来判断。若小便浑浊赤黄，表明热已入里，即便存在头痛发热的表证，也属于里热，可给予承气汤以攻下里热；若小便清澈，说明热仍在表，即便有不大便的里证，依旧属于表邪，宜用桂枝汤来解表达邪。一般而言，伤寒头痛，无论表证还是里证，若头痛极为痛苦，这是热邪在营分亢盛，所以必然会鼻出血，鼻出血后营分热邪随之解除。在未出现鼻出血之前，若患者无汗，宜用麻黄汤；若有汗，则宜用桂枝汤发汗，如此可使病症不通过鼻出血而得以解除。

【集注】汪琥说：头痛持续不缓解，是因为风寒之邪向上壅滞，热邪在经脉中亢盛，必然会引发鼻出血。必须在鼻出血尚未发生时，斟酌选用麻黄汤或桂枝汤以发汗解表，通过观察小便来判断病情，实在是仲景的精妙方法。

魏荔彤说：此条所提及的鼻出血，是推测之词，并非已然出现的症状。

太阳病若未能解除，邪热结聚在膀胱，患者会出现类似发狂的症状，若能自行下血，下血之后病症就会痊愈。若表证未解，此时还不可攻下，应当先解除表证；表证解除后，若仅见少腹拘急结痛，才可攻下，适宜用桃核承气汤。

【注释】太阳病未得解除，病邪未传至阳明经，而是邪热顺着经脉，在膀胱的营分瘀滞，此时患者会表现出如狂的状态。所谓如狂，是由于瘀热在体内结聚，扰乱心神，故而看似发狂。在这种情形下，若血液能够自行向下排出，疾病便会自愈；若血液不能自行下行，或虽下行但未排尽，那么热邪与瘀血就会在下焦膀胱蓄结，必然导致少腹拘急结痛。倘若表证尚未解除，此时不可贸然攻下，应先用麻黄汤解除表证；表证解除后，若仅见少腹拘急结痛，便可使用攻下之法，适宜用桃核承气汤。桃核承气汤由调胃承气汤加桃仁组成，用以攻下热邪、驱逐瘀血。因病邪是顺着太阳经而来，所以又加入桂枝以解除表证并通利营分。饭前服用，是因为空腹时药力下行更为迅速。

【按语】太阳病不解，病邪不传至阳明，邪热顺着经脉入里，这称作犯本。所谓犯本，即侵犯膀胱腑。膀胱腑的卫气部分为气分，营血部分为血分。热邪侵入并侵犯气分，致使气化功能失常，热邪与水液互结，这叫做侵犯卫分的里证，是五苓散的适应证；热邪侵入并侵犯血分，导致血液蓄结不行，热邪与瘀血互结，这叫做侵犯营分的里证，是桃核承气汤的适应证。这两种情况虽都属于犯本之症，两个方剂虽均为治疗犯本之药，但一方是通过通利小便使病邪从前阴排出，另一方是通过攻下使病邪从后阴排出，对于水邪与瘀血，主治方法各有不同。

【集注】喻昌说：桃核承气汤用桂枝解表达邪，与大柴胡汤解表达邪的思路相似，由此更能看出太阳经随经而来的热邪，非桂枝不能解除。

程知说：太阳病不解，病邪顺着经脉进入膀胱腑，所以热邪结聚在膀胱。患者如狂，是因为瘀热在体内结聚，致使心神不安宁，看似发狂。若血液自行下行排出，热邪便会随着瘀血的排出而解除。然而，必须表症已经解除，才可直接攻下少腹拘急结痛的病邪。在调胃承气汤中加入桃仁，是要让药力直达瘀血所在之处；加入桂枝以通利血脉，同时解除太阳经随经而来的邪气。

汪琥说：膀胱是小腹中的脏器。膀胱热结，若在卫分，会出现小便不利；若在营分，会出现血液流通不畅，故而表现为少腹拘急结痛，这是下焦蓄血的典型证候。所以使用桃核承气汤，它是攻下下焦蓄血、治疗少腹拘急结痛的药物，实际上并非通利膀胱热结的药物。