辫太阳病脉症并治中篇1－7（2/2）

【集注】方有执说：上一条所用的方剂，在这里将汤剂改成了丸剂。虽然名为丸剂，但还是像煮汤剂一样进行煎煮服用。汤剂的作用是快速地荡涤病邪，丸剂的作用则较为缓和。把汤剂改成丸剂，却又不完全摒弃汤剂的煎煮方式，大概是想达到一种想要缓和药力，却又不完全失去荡涤病邪作用的目的。

程应旄说：少腹部胀满，是因为热邪侵入气分，进而影响到津液的代谢，正常情况下应该出现小便不通畅的症状。如今小便反而通畅，由此可知，所蓄积的并非津液，而是瘀血。瘀血因为热邪的影响而出现胀满结聚的情况，所以需要使用抵当汤来治疗。但为了使药力更缓和，将其制成丸剂，并且连药渣一起煎煮后服用，这样能够让药力直接抵达瘀血所在的部位，从而清除体内原有的热邪，荡涤新形成的瘀血，达到从根本上治愈病症的目的。

抵当丸方

水蛭（熬，二十个） 虻虫（熬，去翅足，二十个） 桃核（去皮尖，二十五个） 大黄（三两）

将以上四味药，捣细过筛后做成四丸，取一升水，放入一丸药煎煮，煮取七合药液后服用。一昼夜的时间内应该会下血，如果瘀血没有下排，就再服用一丸。

【集解】柯琴说：膀胱是水液汇聚之处，原本并非容纳和蓄积血液的地方。少腹部，是膀胱所在的部位。热邪结聚，少腹硬满，正常情况下应该小便不利，然而现在反而通利，这说明病不在膀胱内部，而是在少腹里面。随着经络运行的营血，因为瘀热而结聚在少腹内部，并非在膀胱内部。所以虽然小便通利，但少腹硬满拘急的症状依旧存在，这是瘀血蓄积在少腹。热邪在内肆虐，扰乱神魂，所以患者会发狂；瘀血阻滞，营血不能正常运行，所以脉象微弱且沉；营血运行不畅，气的流通也会受到影响，所以脉象沉而涩滞；营气不能周流全身，就会出现身体发黄的症状。患者能消食且容易饥饿，是因为胃火炽盛；大便反而容易解出，是因为有瘀血的濡润；大便颜色发黑，是瘀血变化的表现；容易健忘，是因为血液不能滋养，导致神志不清。这些都是瘀血的征象，若非药力极其峻猛的方剂，不足以直捣病之根源，而抵当汤正可担当此重任，所以取名为抵当汤。水蛭善于吸食血液，且生活在水中，虻虫善于吮吸血液，在陆地上活动能力很强，选取这两种分别来自水陆且善于吸血的虫类来攻逐瘀血，是因为它们具有同气相求的特性；再佐以苦温的桃核，以推陈出新，配以苦寒的大黄，来荡涤邪热，所以名为抵当汤。如果热邪虽然炽盛但患者并未发狂，少腹只是胀满而没有发硬，那么就应该减小药剂的用量，制成丸剂，用缓和的方式治疗。如果表证已经解除，少腹拘急结痛，患者出现类似发狂的症状，这又属于转属阳明的病症，此时使用调胃承气汤，加入桃仁、桂枝来行血，使其微微通利，胃气得和病症就会痊愈。这就是桃核承气汤治疗作用相对缓和的原因。

外感伤寒，经过峻烈攻下之后，又进行发汗，此时出现胃脘部痞闷不舒，并且伴有怕冷的症状，这表明表症还没有解除。这种情况下不可以先治疗痞证，应当先解表，表证解除后才可以治疗痞证。解表适宜用桂枝汤，治疗痞证适宜用大黄黄连泻心汤。

【注释】伤寒病，先采用峻烈攻下之法，之后又发汗，这种先下后汗的治疗顺序是错误的。这样会使邪热内陷，导致胃脘部痞结。按照常规治法，此时应该攻下里热。但如果患者有怕冷的症状，说明表症还没有完全解除。既然表证没有解除，就不能先治疗痞证，而应当先解表，表证解除后才能治疗痞证。之所以解表适宜用桂枝汤，是因为这是已经经过发汗、攻下后的表证；而用大黄黄连泻心汤治疗痞证，是因为这是表证解除后里热导致的痞证。

【集注】《活人书》说：大致来说，结胸证和痞证都应该用攻下之法，然而表证没有解除的，不可以攻下。

方有执说：这里的“表”不是疾病刚开始时的表证，而是攻下之后又发汗，使得表气疏松、卫表不固的“表”。“解”如同“救”的意思，就像解渴、解急这类表述一样。“解表”与“发表”不同，伤寒初起的表证应当用发汗之法，所以用麻黄汤；这里是发汗之后的表证，应当用解肌之法，所以说适宜用桂枝汤。

张璐说：经过峻烈攻下之后又发汗，先治里后解表，治疗顺序颠倒错误。最终导致已经内陷的邪气痞结在胃脘部，同时伴有怕冷的症状，说明表邪并没有因为发汗而减弱，这种情况下就不能再急于攻下痞证，应当先采用解肌的方法治疗表证，表证解除之后，再用大黄黄连泻心汤攻下邪热凝聚所导致的痞证，这样才符合治疗法则。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两、黄连一两。

以上两味药，用滚开如麻的沸水二升浸泡，片刻后绞榨去掉药渣，分两次温服。

【方解】对于痞证这种本为虚邪导致的病症，却使用大黄、黄连这样的药物，怎能不引起后人的疑惑呢？然而仲景让人产生疑惑的地方，恰恰也是让人理解其精妙之处的关键。只因后人没有仔细研读，未掌握正确的方法，竟然采用常规煎煮的方式服用，这就与仲景的原意大相径庭了。看他用如麻般滚沸的开水浸泡大黄、黄连，稍等片刻就绞榨去掉药渣，这样仅仅获取了药物无形的气，而不注重其有形的味道，这是取其气味都比较淡薄的特点，不会导致严重的泻下。虽说此方剂是用于治疗痞症，但用药的精妙之处，实在难以想象。

脉呈现浮紧之象，本应解表，却反而用攻下之法，使得紧脉所主之邪反而入里，进而形成痞证。此时用手按压痞的部位，感觉柔软，这仅仅是气机阻滞不畅所导致的痞塞而已 。

【注释】伤寒病脉象浮紧，不发汗就误用攻下之法，原本浮紧的脉象就会变为沉紧，这是寒邪内陷导致形成痞证的脉象表现。按触痞处感觉柔软，意思是不坚硬、不疼痛，只是气机痞塞不畅快而已。这是甘草泻心汤的适应证。

【集注】程应旄说：误下导致形成痞症，错误既在于对病症的判断，更在于对脉象的误判，那么救治的方法，仍然应当综合依据脉象与病症来确定治疗方案。紧脉反而入里，即浮紧的脉象变为沉紧，表明表邪内陷而不能消散，只能郁积在胃脘部，所以形成痞证。