辫阳明病脉症并治全篇1－1（2/2）

【集注】方有执说：这是针对从太阳中风证传入阳明的外在表现而言。

魏荔彤说：有病是太阳中风证没有解除，传入阳明的情况，如何辨别呢？所以设问：不知道病从太阳经何时传入阳明里证？必须先检验其外在有什么表现？回答说：太阳病，有身体发热、自行出汗且怕风的，这是太阳中风的典型症状；如果身体发热、自行出汗，竟然不怕风寒反而怕热，那么病就已经离开太阳经进入阳明经了。这就是阳明病，由太阳中风证传入的情况。

问：有的病在得病第一天，不发热却怕冷，这是为什么呢？答：虽然才得病一天，但怕冷的症状会自行消退，随即就会自汗出并且怕热。

【注释】太阳病应当怕冷，阳明病应当怕热。现在的阳明病，有的在刚开始得病第一天，不发热却怕冷，这是因为太阳经表邪还没有完全传尽，所以仍然怕冷。然而，表邪传离太阳经后，不会长久停留，所以怕冷的症状必将自行消退，当天就会自汗出并且怕热。

【集注】方有执说：这是针对从太阳伤寒症传入阳明的外在表现而言。

程应旄说：阳明病出现怕冷，终究还是带有表证，至于发展到腑病阶段就会怕热了。表证是否解除，必须从这里检验。

郑重光说：这是辨别阳明伤寒的外在表现，不发热却怕冷，是起始于伤寒。怕冷将要自行消退，是因为邪气已过表。随即自汗出，是因为邪热郁积在肌肉中，腠理开张，汗液外泄。

魏荔彤说：太阳伤寒也有传入阳明的情况，又该如何辨别呢？所以设问：有的病在得病第一天，起初不见发热，只见到怕冷，这是什么病呢？回答说：得病第一天怕冷，虽然是太阳伤寒的症状，但怕冷也会自行消退，随即就会自汗出并且怕热，这就是阳明病由太阳伤寒传入的情况。由此可知，太阳中风，以发热、怕风、自汗出为典型症状；太阳伤寒，以怕冷、无汗为典型症状。如果传入阳明，就必定以自汗出、怕热为典型症状。

问：为什么怕冷的症状会自行消退呢？答：阳明位居中部，主属土。就像万物都归向土一样，邪气到了阳明就不会再传至其他地方。刚开始虽然怕冷，但到第二天就会停止，这就是阳明病的特点。

【注释】这是解释上一条中阳明病怕冷症状自行消退的原因。阳明经属胃，位居中部，属土。土是万物的归宿，所以邪热归聚到胃就不会再传至别处，这也是万物归土的意思。阳明病刚开始的第一天，虽然仍然怕冷，这是因为太阳经的表证还未解除。到第二天怕冷症状自行停止，这是因为太阳经的邪气已经全部归并到阳明，这就是阳明病。

【集注】方有执说：怕冷两天后自行停止，是因为热邪入里，即将出现怕热症状，这是针对正阳阳明而言。

程应旄说：六经虽然分为阴阳两类，但主宰它们的是胃，五脏六腑都以胃为宗主并禀受其指令。一旦有燥热，无论三阳经传来的邪气，都会随之化热，即使是三阴经传来的邪气，也会转属阳明而变热。阴阳两类邪气，都会归聚到胃土，所以说“万物所归，无所复传”。

问：因为什么原因会得阳明病呢？答：患太阳病时，若采用发汗，或攻下，或利小便的治法，这些都会导致津液耗损，使得胃中干燥，从而病邪转而归属于阳明。出现不排便，体内结实，大便困难的情况，这就叫做阳明病。

【注释】问：因为什么缘由会得阳明胃实之病呢？答：这是因为邪气在太阳经阶段时，发汗、攻下、利小便这些治法，原本都是为了祛邪而设。如果治疗恰当，那么邪气解除疾病就会痊愈。但如果治疗不当，就会白白耗损津液，致使胃中干燥，那么尚未传尽的表邪，趁着胃中燥热，进而转归到阳明，形成胃实之病的情况有三种：不排便，这就是太阳阳明证中的脾约证；体内结实，这就是正阳阳明证中的胃家实证；大便困难，这就是少阳阳明证中的大便难症。这三种情况虽然都属于可以攻下的病症，但轻重程度有所不同，脾约症比大便难症病情轻，大便难症又比胃家实症病情轻。一般来说，患脾约症、大便难症的人，往往是因为其体内津液素来亏虚，或者是由于发汗、攻下、利小便等治疗方法使用不当所导致。而胃家实症的人，其阳气素来强盛，胃中有宿食，即便没有经过发汗、攻下等治疗，邪气也会入胃而形成实症。所以，经过发汗、攻下治疗的，是因耗血导致燥热的阳明病，治疗应以滋阴润燥为主；未经发汗、攻下治疗的，是因热盛导致燥热的阳明病，治疗应以清热攻下为急务。这就是三承气汤、脾约丸以及蜜煎导法、土瓜根导法、猪胆汁导法之所以有所区分的原因。

【集注】方有执说：古人解大便必定要更换衣服，“不更衣”，说的就是不大便。

程应旄说：病邪转归阳明的过程，不只是有表证解除与否的区别，而且表证解除传入里证后，又有燥热结实与燥热不结实的辨别。所以有不排便的阳明病，有体内结实的阳明病，有大便困难的阳明病。其中有属于表证、属于里证的不同情况，所以攻下之法有禁忌和适宜的区别。人体接受病气后有里实、里燥的不同，所以攻下之法有应用大承气汤和小承气汤的区别。

汪琥说：有人问，太阳病如果已经用过攻下之法，那么胃中的东西已经排出，纵然耗损津液，胃中干燥，也未必会再次形成体内结实的情况。回答是：当太阳病刚开始时，攻下之法使用不当，白白耗损津液，胃中的东西并没有完全排尽，邪气传至阳明，就会形成燥粪，所以会出现体内结实的症状。