辫太阴病脉症并治全篇1－2（2/2）

【集注】喻昌说：“减不足言”这四个字，将腹部胀满的情形描绘得淋漓尽致。可见胀满程度达到十分，即便减去一分或二分，也不足以削弱其胀满的态势。这就是即便有表邪未解，也应当攻下而无需迟疑的原因。

程应旄说：攻下之后腹部胀满依旧，即便减去一分或二分，也算不得真正的减轻。不妨再次攻下，一定要以胀满完全消除为标准。

刘宏璧说：太阴经原本没有攻下之法。从经络角度看，各经都有不可攻下的道理；从脏腑角度看，太阴经更没有可攻下之处，对于桂枝加大黄汤的应用，怎能没有疑问呢？要知道脾与胃相表里，太阳经病误下，太阴经受邪，如果胃中有宿食，那么脾会因为胃的实邪而变得充实，也会因为太阳经的邪气而疼痛。既然已经出现大满大痛，形成胃实之症，就不是桂枝加大黄汤所能治疗的，所以适宜用大承气汤。

太阴病，如果脉象浮，可用发汗之法，适宜用桂枝汤。

【注释】太阴经病变，脉象应当浮缓；太阴脏病变，脉象应当沉缓。现在邪气到了太阴，脉象浮而不缓，可知太阳经的表邪还没有完全解除。所以即便出现吐利、不进食、腹部胀满、时常疼痛等一两个症状，但脉象不沉而浮，就可以用桂枝汤发汗，先解除表邪，等表邪解除后，再调理里证即可。由此又可以知道，《伤寒论》中提到身痛、腹满、下利，需要先急救里证的情况，脉象必定不浮。

【集注】王肯堂说：病在太阳经，脉象浮且无汗，适宜用麻黄汤。这里脉象浮，应当也无汗，之所以没有提及，是因为阴经病不会出汗，不必特意说明。不用麻黄汤而用桂枝汤，是因为三阴经兼表证的情况，都不应当大发汗。要知道即便无汗，也有用桂枝汤的情况。

程知说：这是说太阴经病适宜解表的情况。太阴病，指的是有腹痛、下利的症状。太阳经的脉象，尺寸部都浮，现在脉象浮，可知邪气又回到了表，所以适宜用桂枝汤解散表邪。不用麻黄汤，是因为阴经病不能大发汗，桂枝汤有调和里气的作用。

程应旄说：这是太阴经中的太阳经病，即便有里证，仍然要从太阳经表证论治，这样才不会引邪入脏。

原本是太阳病，医生反而用攻下之法，因而导致腹部胀满、时常疼痛的，属于太阴病，宜用桂枝加芍药汤治疗。如果出现大实痛的症状，宜用桂枝加大黄汤治疗。

【注释】原本是太阳中风病，医生不用桂枝汤发汗解表，反而用攻下之法，导致邪气陷入里部，没有其他症状，只是腹部胀满、时常疼痛，这属于太阴经里气虚弱导致的疼痛，所以适宜用桂枝加芍药汤，既能外解太阳经的表邪，又能内调太阴经的里虚。如果出现腹部大满、大实且疼痛剧烈的症状，这属于太阴经邪热内结，胃腑实证疼痛，所以适宜用桂枝加大黄汤，既能外解太阳经的表邪，又能内攻太阴经的里实。

【集注】赵嗣真说：太阴经腹满证有三种情况：有按顺序传经而来的邪气导致的，有直接侵入的中寒邪气导致的，有攻下之后邪气内陷导致的，不可不加以辨别。

喻昌说：太阳病误下，其变证都在胸胁以上部位。这里误下后出现腹部胀满、时常疼痛，没有胸胁等症状，说明邪气已经进入阴经部位，所以属于太阴病。仍然用桂枝汤解肌的方法，以升发太阳经的邪气，加倍使用芍药是为了调和太阴经的气机，原方不增加一味药，这才是神奇之处。腹部大实、大满应当急下，然而阳经之邪刚刚陷入太阴经，不可峻猛攻下，只需在桂枝汤中稍微加大黄，以七分解表、三分攻里的比例，分别消散邪气，这与大柴胡汤的含义相同。

程应旄说：误下太阳经病而导致腹部胀满、时常疼痛，太阴经的症状就出现了。然而表邪内陷，停滞在太阴经，并非脏寒病症。仍然用桂枝汤升发阳邪，只是加倍使用芍药来调和。倘若出现大实且疼痛的症状，从病症上看似乎可以急下，但这是阴实而非阳实，仍然按照桂枝汤的原则升发阳邪，只是加大黄来破除结滞之物，使表里的邪气各有出路，那么寒邪会随着实邪的去除而消散，不用温里也会自然温暖。不过这两种病症虽然属于太阴病，但实际上是从太阳经传来的，那么脉象必定还是浮的，这是可以知道的。

桂枝加芍药汤方

在桂枝汤的配方基础上，再增加芍药三两，加上原方的芍药，一共六两，其余的煎服方法依照桂枝汤的用法。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两、大黄二两、芍药六两、甘草（炙）二两、生姜（切片）三两、大枣（掰开）十二枚。

将以上六味药，加入七升水，煮取三升，去掉药渣，每次温服一升，一天服用三次。

【集解】柯琴说：腹满是太阴经和阳明经都可能出现的症状，然而部位相同但病机不同。太阴经主运化排出，太阴经生病则腐秽之气凝结不通畅，所以腹部胀满且时常疼痛；阳明经主收纳，阳明经生病则腐秽之物干燥凝结不能通行，所以腹部大实且疼痛，由此可知大实痛是阳明经的病症，而非太阴经的病症。仲景因为表证未解，阳邪已经陷入太阴经，所以加倍使用芍药来补益脾气、调和中焦，从而消除腹部胀满时常疼痛的症状，这是运用阴药来调和阳邪的方法。如果表证未解，而阳邪陷入阳明经，就加大黄来滋润胃腑、通导结滞，从而消除腹部大实疼痛的症状，这是表里双解的方法。凡是误下必然会损伤胃的气液，胃气虚则阳邪侵袭阴分，所以转归为太阴经病；胃液干涸则两阳相互搏结，所以转归为阳明经病。转归为太阴经病则腹部胀满、时常疼痛但不坚实，这是阴分虚弱的表现；转归为阳明经病则腹部胀满、大实且疼痛，这是阳分坚实的表现。腹部胀满且时常疼痛，是下利的征兆；腹部大实且疼痛，是燥屎形成的征象，所以加倍使用芍药，稍微改变建中的方剂，少量加大黄，略微显示调胃的方法。