辫痉湿暍病脉症并治全篇1－2（2/2）

【集注】方有执说：治疗湿病应当通利小便，而这里却以小便通利主死亡，为什么呢？这是因为误治导致阴阳散失消亡。

程知说：湿邪侵袭人体，阴气先受损伤，所以本经的湿证，大多采用助阳温散的方法治疗，如果随意攻下，就会导致阳虚阴盛而无法挽救。额头上汗出、微微气喘，是虚阳将要向上脱失；二便失禁，是盛阴将要向下脱失。阴阳分离，所以会死亡。

患者全身都疼痛，发热，在傍晚时分症状加剧，这种病叫做风湿。这是由于出汗时吹风，或者长期贪凉受冷所导致的。

【注释】这里所说的“病者”，指的是全身都疼痛的患者。患湿病的人全身疼痛，患风湿的人同样全身疼痛。然而湿病的疼痛，表现为身体沉重难以转侧；风湿的疼痛，则表现为轻微掣痛且不可屈伸，这是疼痛方面的区别。至于发热，湿病的发热，早晚没有明显的轻重之分；风湿的发热，则在傍晚时必定加剧。这是因为出汗时吹风，或者长期受湿，又再次感受风冷之邪所导致的。

【集注】张志聪说：出汗时吹风，就会得风湿；长期贪凉受冷，就会得寒湿。

张锡驹说：发热在傍晚时分加剧，是因为傍晚时阳气衰弱，阴气旺盛，湿为阴邪，所以在阴气旺盛的时候症状加剧。问：风湿相互搏结，全身都疼痛，按照治法应当通过发汗来解除病症，遇到天阴下雨不止，医生说此时可以发汗，但是发汗后病症却没有痊愈，这是为什么呢？答：发汗时，如果汗出过多，那么只是风邪去除了，湿气仍然留存，所以病症没有痊愈。如果治疗风湿，发汗时，只让病人微微有似要出汗的感觉，那么风邪和湿气就都会去除。

【注释】这是详细说明风湿相互搏结、全身疼痛时，不仅不能用攻下之法，即便发汗也不能不得其法。风为阳邪，湿为阴邪，风湿相互搏结，阴阳都受到邪气侵袭，所以全身都疼痛。按照治法应当通过发汗来解除病症，遇到天阴下雨不止，此时湿气旺盛，即便发汗，汗出过多而病症却不痊愈，这是因为仅仅风邪去除了，湿气还在，所以没有痊愈。因为正值湿气旺盛的时候发汗，汗出过多，这种发汗方式不当，所以病症不能解除。如果治疗风湿，一定要等到天气晴朗时发汗，只让病人微微有似要出汗的状态，那么风邪和湿气就都会去除，病症自然就会解除。

【集注】方有执说：阴雨连绵不止，那么湿气难以去除，所以更应当发汗。然而风湿本来就是因为出汗时吹风而得，那么汗出过多，必然反而使湿气更加严重，微微有似要出汗却不见汗出，这样湿气消散而风邪也会散去。这是发汗的微妙关键之处，后世的人动不动就说要大量发汗，实在是与正确的治法相差甚远。

张璐说：风湿相互搏结，按照治法应当通过发汗来解除病症，适合用桂枝加术汤，使微微出汗蒸发，表里之气调和，风湿之邪都会去除。这与湿病患者身体烦痛，可用麻黄汤加白术的道理相同。

程应旄说：湿病患者不仅不能误用攻下之法，即便发汗也不能错误发汗。风湿相互搏结这一病症，全身都疼痛，虽然稍微挟有表邪，然而其脉象不浮，终究难以大量出汗，治疗风邪同时要治疗湿气，只让病人微微有似要出汗的感觉，这就是正确的治法。

伤寒病过了八九天，出现风湿相互搏结的情况，身体疼痛且烦躁，不能自行转身侧躺，不呕吐也不口渴，脉象浮虚而涩，此时用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬，小便通畅，就用去桂枝加白术汤主治。

【注释】这是承接上一条内容，详细说明脉象和症状，以明确治疗方法。伤寒病已经八九天，不呕吐、不口渴，说明没有伤寒里证的表现；脉象浮虚而涩，说明没有伤寒表证的脉象。脉象浮虚，表明病在表，是虚风所致；脉涩，表明病在经络，是寒湿之邪引起。身体疼痛且烦躁属于风邪致病，不能转身侧躺属于湿邪致病，这是风湿相互搏结的病症，并非伤寒病，所以用桂枝附子汤温通发散风湿之邪，使其从体表解除。如果脉象浮实，那么就应当用麻黄加术汤，大力发散风湿之邪。如果患者有上述症状，即便大便坚硬，小便通畅，也不考虑使用攻下之法，因为这不是邪热入里导致的大便坚硬，而是风邪使湿气去除后出现的大便坚硬，所以仍然用桂枝附子汤去掉桂枝，这是因为大便坚硬、小便通畅，不希望再发汗而进一步耗伤津液。加入白术，是因为身体沉重，表明湿邪在肌肉部分，用白术辅助附子驱逐肌肉中的湿气。

【集注】成无己说：烦躁是风邪所致，身体疼痛不能自行转身侧躺是湿邪所致。经典中说：风邪致病脉象浮虚。《脉经》说：脉象来势涩滞，是因为寒湿之病。

桂枝附子去桂枝加白术汤方：

附子（三枚，炮炙，去掉外皮，破开） 白术（四两） 生姜（三两，切碎） 大枣（十二枚，掰开） 甘草（二两，炙烤）

以上五味药，加入六升水，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。

第一次服药后，患者身体如同麻痹一样，过了半天左右，再服第二次药，三次药服完，患者会有头目昏眩的感觉，不要感到奇怪。这是因为附子和白术共同作用于皮内驱逐水气，但水气还没有完全去除，所以才会这样。按照常规治法应当加桂枝四两。这原本是一个方剂的两种用法，因为大便坚硬、小便通畅所以去掉桂枝。如果大便不坚硬、小便不通畅，就应当加桂枝。附子用三枚，恐怕用量过多。身体虚弱的人和产妇，应该减少剂量服用。