疟病脉症并治第四（1/2）

老师说：疟疾的脉象自然呈现弦象，弦而兼数的，热象较为多见；弦而兼迟的，寒象较为多见。?8+1!k*a~n*s!h′u+.·c¨o·m^弦而沉紧的，用攻下之法可使病愈；弦而兼迟的，可以用温法治疗；弦而浮紧的，可以发汗、针灸；弦而滑大的，可以用吐法；弦而兼数的，是风邪引发，可通过饮食调理来缓解。

【按语】“弦小紧者”中的“小”字，应当是“沉”字，这样才有可下之理。“弦紧者”，应当是“弦浮紧”，这样才有可发汗之理。“弦浮大者”，应当是“弦滑大”，这样才有可吐之理。如此才不违背原文“疟脉自弦”的本意。

【注释】疟疾的症状表现为寒热往来，三阴经和三阳经都可能出现疟疾，因为疟邪潜伏在半表半里之间，所以与少阳经相关，脉象自然呈现弦象。弦数之脉热象较多，弦迟之脉寒象较多，这是说疟疾发作时，热象多是因为阳盛，寒象多是因为阴盛。伤寒中的少阳病，有汗、吐、下三法的禁忌，而疟疾也属少阳范畴，为何却有汗、吐、下三法的适宜运用呢？这是因为疟疾属于杂病，不可不知此理。疟疾初发，脉象弦且兼沉紧，主病在里，可以攻下；脉象兼迟，主寒，可以温阳；脉象兼浮紧，主病在表，可以发汗；脉象兼滑大，主有痰饮，可以涌吐；脉象兼数，是风邪引发，也就是风热，可以清热。如果疟疾久发不止，就不能用这些方法治疗，应当通过节制饮食，调理养护来缓解。因为初病时以祛邪为首要任务，久病则以调养正气为主。其他如瘅疟，就是《内经》所说的但热不寒的瘅疟；温疟，就是《内经》中所说的先伤于风，后伤于寒，热多寒少的温疟；牝疟，就是《内经》中所说的先伤于寒，后伤于风，寒多热少的寒疟；只有疟母这一病症，经典中没有记载。.5/2￠0-s,s￠w..￠c`o/m·然而论述各种疟疾，没有比《内经》更详细的了。虽然文字表述略有不同，想必是有脱漏之处，但所提出的治法，也没有超过仲景的。

【集注】徐彬说：“自”字，是说虽然感受风寒，但脉象只呈现弦象。于是脉象既有弦这一固定的特征，兼数表示热，兼迟表示寒，这是其大致规律。

尤怡说：疟疾之邪所在之处，本就在半表半里之间，而人体脏腑之气有偏多偏少的差异，所以其病症有热多的，有寒多的，有里证明显可攻下的，有表证突出可汗、可吐的，应当根据各自脉象来进行治疗。

周扬俊说：人的疟疾病症，由外邪侵入，常常潜伏在半表半里之处，邪气入里与阴气相争就会恶寒，外出与阳气相争就会发热，所以出现寒热往来，主要与少阳经相关。虽说可能兼见其他经的症状，但说完全与少阳经无关，是没有道理的。仲景说：疟脉自弦，正是因为脉象的数、迟、小、紧、浮、大等都不一定，但必定兼弦，因为弦是少阳经的脉象。邪气侵犯少阳，与卫气一同留居，卫气白天行于阳分，夜晚行于阴分，所以邪气遇到阳气就外出，遇到阴气就内入，内外相互冲突，所以每日发作。如果邪气留居之处较深，向内侵入阴分，阳气单独发作，阴气留着在内，阴与阳相争却不能外出，所以会隔日发作。那么偏于阴则寒多，偏于阳则热多，形成瘅疟、温疟、牝疟，无不从少阳经发展到极致。补偏救弊，必须从少阳经着手，使邪气去除，阴阳恢复平衡，疾病才能痊愈。*如.闻_枉_ ^冕￠废.越^读+

患疟疾以月计算，若一日发作一次，应当在十五日痊愈。如果不痊愈，应当在一个月结束时解除。如果还不痊愈，该怎么办呢？老师说：这会结成症瘕，称为疟母，应当赶紧治疗，适宜用鳖甲煎丸。

【注释】患疟疾的人，以月来计算病程，像一日发作一次的，应当在十五日痊愈，因为十五日更换一气。人禀受天地之气，天气更换则人体之气也随之更换，新气旺盛，就不会再受疟邪侵扰，所以会痊愈。假设没有痊愈，应当在一个月结束时解除，这又是更换了一个旺气。倘若更换了两气还不痊愈，这表明疟邪未衰，与患者的气血、痰饮相互搏结，形成症瘕，称为疟母，应当赶紧治疗，适宜用鳖甲煎丸进行攻伐。

【集注】程林说：五日为一候，三候为一气，一气就是十五日。人禀受天地之气，气节更替，营卫之气也随之变化。

鳖甲煎丸方：

鳖甲（十二分，炙） 乌扇（三分，烧） 黄芩（三分） 柴胡（六分） 鼠妇（三分，熬） 干姜（三分） 大黄（三分） 芍药（五分） 桂枝（三分） 葶苈（一分，熬） 石苇（三分，去毛） 厚朴（三分） 牡丹（五分，去心） 瞿麦（二分） 紫葳（三分） 半夏（一分） 人参（一分） 虫（五分，熬） 阿胶（三分） 蜂窠（四分，炙） 赤硝（十二分） 蜣螂（六分，熬） 桃仁（二分）

以上二十三味药研成粉末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸泡灶灰，等到酒剩下一半时，放入鳖甲，煮至鳖甲烂如胶漆，绞取汁液，加入其他药物煎熬，制成如梧桐子大小的药丸，空腹时服用七丸，一日服三次。

【集注】徐彬说：用药以鳖甲煎煮，是因为鳖甲入肝经，既能除邪又能养正，与煅灶灰所浸的酒合用，可去除瘕块，所以作为君药。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤是治疗三阳经病的主方，所以作为臣药。只是甘草药性柔和迟缓，会减弱药力，枳实破气作用较强且药性直下，所以去掉这两味药。另外加入干姜、阿胶，辅助人参、白术起到温养的作用作为佐药。瘕块必定依附于血和痰，所以用四种虫类药、桃仁配合半夏消除瘀血、化痰；凡是积聚必定由气结而成，气行通畅则积聚消散，所以用乌扇、葶苈通利肺气，配合石苇、瞿麦，清除邪热、化气散结。因为邪气聚集会产生热，所以用牡丹、紫葳清除血中伏火、膈中实热，作为使药。《千金方》去掉鼠妇、赤硝，加入海藻、大戟，软坚化水效果更佳。